Металлоостеосинтез
Металлоостеосинтез при внутрисуставных и внесуставных переломах
Остеосинтез или металоостеосинтез (МОС) в лечении переломов костей
Что такое остеосинтез? Какие виды остеосинтеза бывают? Показания и противопоказания. В каких случаях применяют тот или иной метод остеосинтеза? Современные методы остеосинтеза и взгляд в будущее
Что такое остеосинтез?
Как пишет Википедия - Остеосинтез — (др.-греч. ὀστέον — кость; σύνθεσις — сочленение, соединение) хирургическая репозиция (сопоставление) костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. В свою очередь более расширенное название металоостеосинтез (МОС), подразумевает использование в качестве фиксаторов имплантов из различных сплавов металлов или комбинации металлов и полимеров, которые имеют биологическую, химическую и физическую инертность и не вступают во взаимодействие с организмом. В качестве материалов используются различные сплавы сталей, титана и комбинации этих материалов с полимерами или керамикой как в случае с эндопротезами.
Металоостеосинтез (МОС переломов) является одним из основных методов при лечении нестабильных переломов длинных трубчатых костей, а, часто, единственно возможным (кроме эндопротезирования поврежденного сустава) особенно при внутрисуставных переломах с нарушением целостности суставной поверхности, многооскольчатых переломах с большим смещением и больших костных дефектах. Современный остеосинтез начал своё формирование в конце 1800-ых начале 1900-ых годов. Но, некоторые находки археологов подтверждают, что внутрикостные или накостные импланты применялись еще в древнем Египте, Китае и Индии.
Какие виды остеосинтеза бывают?
Остеосинтез делят на несколько видов:
Наружный (чрескостный остеосинтез) – вмешательство в зону перелома не осуществляется, для фиксации применяют аппараты Илизарова, Костюка, Волкова-Оганесяна, АВФ (аппарат внешней фиксации) и др., спицы и стержни которых проводятся через кости выше и ниже области перелома.
Разновидности аппаратов внешней фиксации
Погружной (внутренний) остеосинтез - фиксатор вводится в зону перелома, погружная техника подразделяется на три методики: чрескостную, накостную и внутрикостную.
Погружной чрескостный - фиксаторами выступают винты или спицы. Их вводят в перелом поперечно, продольно либо под наклоном. Методика показана при спиралеобразных переломах, переломах фаланг пальцев, переломах пяточной кости, надколенника, мыщелков, синдесмоза, лодыжек и т.д.
Винты для чрезкостного остеосинтеза переломов костей
Погружной накостный -применяют в большинстве случае при переломах трубчатых костей любой локализации, закрытыепереломы со смещением без осложнений (поперечные, оскольчатые и др.). Импланты – металлические пластины, которые крепят к костям винтами. Современные пластины, в свою очередь, делятся на множество видов: малоинвазивные, с минимальным контактом, блокированные, бифазные и т. д.
Пластины для фиксации костных отломков при переломах различной локализации
Погружной внутрикостный – применяют при переломах трубчатых костей, практически любой локализации. Операция проводится с открытым доступом в зоне перелома либо закрытым (без доступа к зоне перелома). В первом случае отломки костей сопоставляют без специальных аппаратов, только хирургическим инструментарием. Закрытая техника предполагает использование направляющего устройства (навигатора) и введение в костномозговой канал металлического или полимерно-металлического стержня. Обычно, манипуляции проходят под контролем рентгенографии или ЭОПа, но, современные навигационные системы позволяют обходиться без рентгенконтроля во время операции.
Стержни для интрамедулярного остеосинтеза
Еще одно разделение (вид) остеосинтеза в зависимости от сроков проведения операции. В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы до операции, остеосинтез делится на 2 типа:
Первичный. В этом случае операция МОС проводится в первые 12 часов после получения травмы.
Отсроченный. Если операция проводится спустя 12 часов после травмы.
Если был проведен отсроченный остеосинтез, это не означает, что помощь «запоздала» или что время упущено. Какой вид операции будет предпочтительнее для каждого случая, решает врач исходя из общего состояния пациента, сопутствующих травм и заболеваний, наличия того или иного импланта в операционной и т.д.
Показания и противопоказания. В каких случаях применяют тот или иной метод остеосинтеза?
Показания
Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются нестабильные переломы со значительным смещением отломков, многооскольчатые переломы, которые без сопоставления и фиксации не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием может быть только общее состояние пациента. Во избежание дополнительной травматизации, применения наркоза, возможной потери крови операцию могут отложить до стабилизации общего состояния.
Относительными противопоказаниями к тому или иному методу остеосинтеза могут быть:
- заболевания крови связанные с нарушением ее свёртываемости, низкий гемоглобин, сепсис
- острые инфекционные заболевания, гнойные поражения кожи в месте операционных доступов
- остеопороз и нарушения обмена веществ (смена методов фиксации)
Чётких алгоритмов, которые определяют метод фиксации отломков, не существует. Есть рекомендации и научные работы, которые доказывают преимущество того или иного способа при переломах определенной локализации.
Относительные и абсолютные показания в выборе имплантов (в большинстве случаев) имеются только для фиксации открытых и закрытых переломов. При открытых переломах, особенно с риском инфицирования зоны повреждения, не рекомендуют использовать внутрикостный и накостный остеосинтез стержнями и пластинами, в данном случае используют АВФ или другие способы внешней фиксации. Аппараты внешней фиксации могут использовать как постоянный способ и вести пациента до полного сращения перелома или использовать их как временный способ до заживления мягких тканей, с последующей заменой способа фиксации на интрамедуллярный стержень или пластину с минимальным контактом.
Импланты фирмы ChM для остеосинтеза переломов позвоночника
Когда нужно удалять импланты после остеосинтеза и нужно ли это делать?
Пациентов всегда интересует вопрос, обязательно ли удаление импланта после остеосинтеза – или можно обойтись без повторной операции, оставив в организме штифт, винт, пластину или спицу. В некоторых случаях травматологи могут рекомендовать оставить фиксаторы навсегда, однако удаление является обязательным в таких случаях:
- удаление конструкции предусмотрено методом операции (блокируемые штифты и пластины для интрамедуллярного остеосинтеза);
- инфицирование и развитие гнойного процесса (остеомиелит);
- молодой возраст пациента (фиксатор препятствует развитию и росту сегмента);
- несросшийся перелом после первой операции (удаление предыдущей и установка новой конструкции);
- индивидуальный дискомфорт, вызванный присутствием имплантата в неудобном месте (ключица, локоть, лодыжки, пятка, кисть …).
- миграция имплантов
Преимущества и недостатки остеосинтеза в лечении переломов
К преимуществам остеосинтеза можно отнести:
- восстановление целостности кости без наложения гипса, что способствует ранней реабилитации и предотвращает развитие контрактур близлежащих суставов;
- стабильная фиксация в анатомически правильном положении с сопоставлением отломков;
- возможность начинать ходить ещё до наступления полного сращения перелома (только в условиях достижения стабильной фиксации);
- метод применяется в случае сложных переломов со смещением и вывихом, когда наложение гипса малоэффективно и вредит суставам (лишает сустав подвижности после фиксации и несёт риск развития контрактур)
При правильно подобранном способе фиксации, отсутствии осложнений, начатой вовремя реабилитации вернуться к привычному образу жизни можно через 3-6 месяцев в зависимости от локализации перелома и выбора способа остеосинтеза.
Недостатки
- Цена имплантов. Некоторые фиксаторы могут стоить десятки тысяч грн.
- Необходимость удалять после сращения перелома (повторная операция)
- Индивидуальная непереносимость (реакция на металл)
Риски осложнений:
- присоединение инфекции,
- поломка фиксатора из-за заводского дефекта, запредельной нагрузки, повторной травмы (падение на конечность с фиксатором)
- несращения переломов из-за неправильного выбора импланта, несостоятельной фиксации, нарушения обмена веществ (остеопороз) или неправильной реабилитации
- миграция имплантов
Внешний вид при различных способах остеосинтеза (пластины, стержни, винты, АВФ)
Современные методы остеосинтеза и взгляд в будущее
Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью, а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью (LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине и предотвращает возможность миграции винта. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.
Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие анатомического предизгиба пластин оказывает значительную помощь при репозиции перелома.
Еще одно современное изобретение, которое в данный момент проходит клинические испытания в реальных условиях, бифазная пластина.
Система перипротезных проксимальных бедренных пластин LCP с переменным углом 3,5/4,5 производится из нержавеющей стали. Изображены следующие конфигурации пластин: проксимальная пластина бедренная с кольцевой дополнительной пластиной для большого вертела, дополнительная блокирующая пластина с переменным углом, дополнительная обводная пластина для дистальной части бедра.
Интрамедуллярные стержни с полиаксиальной стабильностью в 3-х плоскостях предизогнутые для различных сегментов с навигационными системами максимально упрощаю имплантацию даже без наличия ЭОПа или рентгена в операционной.
Современная система интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с навигатором
Хотелось бы отметить перспективны разработки в области биодеградирующих материалов. Имплатны из таких материалов не нуждаются в удалении. К сожалению, в клинической практике такие фиксаторы пока не приобрели широкого применения.
Подводя итоги
В большинстве случаев при переломах остеосинтез является единственным методом лечения, который в сжатые сроки помогает пациенту вернуться к привычному образу жизни, избежать контрактур и других осложнений от применения гипсовых повязок или длительного пребывания на скелетном вытяжении. Остеосинтез может применяться практически на любой кости или сегменте от кончиков пальцев на руках до позвоночника и кончиков пальцев на ногах. Огромное разнообразие фиксаторов помогает врачу сделать оптимальный выбор при фиксации перелома. Возможные недостатки и осложнения с каждым новым имплантом становятся всё незначительнее и реже. Биоинертные материалы помогают избежать непереносимости и аллергических реакций практически у любого пациента, а новые сплавы позволяют осуществлять дозированные нагрузки на поврежденные конечности с первых дней после операции.
