Коригуюча остеотомія як альтернатива ранньому одновиростковому ендопротезуванню колінного суглоба при гонартрозі?

Коригуюча остеотомія як альтернатива ранньому одновиростковому ендопротезуванню колінного суглоба при гонартрозі?

Головне завдання остеотомії – відстрочити первинне ендопротезування. Як показала практика, чим пізніше проведено первинне ендопротезування, тим менше шансів провести ревізійне (повторне).

Докладно про  гонартроз можна прочитати за посиланням «Гонартроз – деформуючий артроз колінного суглоба».

Нормальний суглоб та гонартроз

Нагадаємо:

  за прогнозами ВООЗ (2020 рік), гонартроз у найближче десятиліття стане четвертою причиною інвалідності у жінок та восьмою причиною у чоловіків у світі. Тому проблема ефективного лікування пацієнтів із гонартрозом стосується не лише медичних, а й соціально-економічних аспектів.

 на гонартроз страждають близько 50% пацієнтів із захворюваннями великих суглобів
 після 75 років близько 80% населення мають рентгенологічні прояви гонартрозу, 30% симптоматичні + рентгенологічні.
 близько 85% випадків гонартрозу припадають на працездатний вік, що має велике соціальне та економічне значення; інвалідність у різних країнах становить від 6,5 до майже 14%

 

Причини розвитку гонартрозу різноманітні і остаточно не вивчені. З них виділяють інфекційні та аутоімунні патології, зміна біомеханіки колінного суглоба, пов'язана з перевантаженням або травмою одного з компонентів суглоба (кістки, меніски, зв'язки, капсула), варусна деформація присутній у 87% пацієнтів з діагнозом гонартроз суглоби та сприяє посиленню дегенеративних процесів у кісткових компонентах суглоба.

 

Коригувальна остеотомія великогомілкової та стегнової кістки як альтернатива раннього одновиросткового протезування колінного суглоба?

Одновиростковий ендопротез чи остеотомія?

 

Перше документальне повідомлення про лікування гонартрозу за допомогою високої остеотомії великогомілкової кістки було зроблено J. P. Jackson у 1958 році.

 

У 60-ті роки даний метод лікування бурхливо розвивався, було запропоновано безліч видів остеотомій – клиноподібна, поперечна, дугоподібна, куполоподібна та інші.

 

У процесі розвитку чільні позиції в лікуванні медіального гонартрозу зайняли зовнішня («мінус», «закрита») та внутрішня («плюс», «відкрита») високі остеотомії великогомілкової кістки.

 

Пластина для коригуючої остеотомії великогомілкової кістки

 

Діагностика, показання та переваги остеотомії

Вкрай важливо в процесі планування апаратно підтвердити діагноз.

 

Саме функціональна діагностика є головним критерієм при виборі способу лікування – остеотомія або одновиросткове ендопротезування.

 

Спеціальна проекція (проекція Розенберга або Lyon Schuss) – стоячи при 20-30-45 градусах згинання в колінному суглобі дозволяє візуалізувати, що відбувається в ураженій ділянці суглоба.

 

1. Стоячи з навантаженням 2. Проекція Розенберга / Lyon Schuss 3. Стоячи при 20-30-45 градусах згинання

 

Більш інформативна апаратна візуалізація досягається за допомогою МРТ

 

МРТ колінного суглоба при передопераційному плануванні

 

Якщо на рентгенівському знімку (ліворуч) видно лише незначний субхондральний склероз і мінімальне звуження суглобової щілини, немає остеофітів і помітні незначні зміни в пателло-феморальному суглобі, то, на МРТ (праворуч) ми бачимо, що, в області виростків стегнової та великогомілкової кісток, що навантажуються, хряща практично не залишилося. Є явні дегенеративні зміни менісків, видно зони перенавантаження субхондральної кістки.

 

У разі, якщо не можна зробити МРТ, але є обґрунтовані підозри, що рентгенографія не відображає всієї картини патологічних змін у суглобі, рекомендують діагностичну артроскопію. Пряма візуалізація за допомогою артроскопа допоможе не тільки побачити стан хрящів, а й оцінити стан інших компонентів суглоба – зв'язок, менісків, синовіальної оболонки.

 

Основні критерії та показання для виконання остеотомії:

Індекс маси тіла не більше 35 (співвідношення маси тіла до вашого зросту (обчислюється індивідуальний індекс маси тіла ІМТ) (маса тіла: зріст2, наприклад маса людини = 106кг, зріст = 168см. Отже, ІМТ = 106:(1,68х1,68)= 37,55 кг/м2);) ІМТ не повинен перевищувати 35
І-ІІ стадії деформуючого артрозу колінного суглоба, ізольований артроз 2-3 ст.
Відсутність пателлофеморального артрозу
Варус, вальгус < 15 градусів.
Об'єм рухів >100 градусів. Повне розгинання
Стабільний колінний суглоб, непошкоджені хрестоподібні зв'язки, нормальний контралатеральний компонент суглоба

Хотілося б зазначити один момент. За рекомендацією та спостереженнями багатьох авторів за наявності ознак гонартрозу та зміни осі кінцівки не рекомендується виконувати будь-які втручання з лікувальною метою (лаваж, дебридмент…) під час артроскопії, через їх неефективність. В даному випадку артроскопія має суто діагностичний характер.

 

Критерії вибору пацієнтів із гонартрозом (ISAKOS, 2005)

 

Абсолютні протипоказання для виконання остеотомії при гонартрозі

 

Ревматоїдний артрит,
Патело-феморальний артроз 3 ст.
Артроз контралатерального відділу суглоба.
Остеопороз
Обмеження згинання > 25 гр.
Контралатеральна меніскектомія
ІМТ > 35
Тромбоз нижніх кінцівок
Позасуглобові деформації
Локальні та загальні інфекції

 

Наявність невеликого дефекту кістки у місці патологічних змін є відносним протипоказанням, але позитивний результат від остеотомії у таких пацієнтів украй нетривалий.

 

Декілька слів про переваги остеотомії

 

Головна перевага остеотомії – органозберігання. Відсутність хірургічного втручання у структури колінного суглоба допомагає зберегти його природну функціональність та відстрочити ендопротезування (заміну суглоба) на роки, а за адекватного консервативного лікування – на десятиліття.

 

За даними міжнародних досліджень 8 з 10 пацієнтів після остеотомії можуть повернутися до занять спортом, звичного способу життя та фізичних навантажень. Пацієнти після остеотомії мають більш високий рівень активності, ніж пацієнти з одновиростковим ендопротезуванням. 10-ти річне виживання становить майже 90% (порівнянний з одновиростковим ендопротезуванням), 15-річна близько 80%, а 20-річна понад 20%.

 

Переваги та недоліки остеотомії

Переваги:

Точність корекції
Висока стабільність при використанні формованих трикальційфосфатних блоків
Немає укорочення кінцівки

Недоліки:

Подовження кінцівки (при неправильному виконанні корекції)
Менший контакт кісткової тканини
Тривалий термін консолідації
patella baja (укорочення власної зв'язки надколінка)

 

 

Особливості передопераційного планування остеотомії

 

1. Клінічний огляд та визначення показань до остеотомії

Вік пацієнта. Варто зазначити, що паспортний вік і відповідно стан суглоба не завжди збігається з біологічним віком. Очікуваний пацієнтом результат операції.
Оцінка обсягу рухів у колінному суглобі. Наявність згинально-розгинальних контрактур, рекурвація (Рекурвація колінного суглоба (лат. genu recurvatum) або гіперекстензія колінного суглоба – патологія, що характеризується надмірним розгинанням суглобів, що призводить до їх деформації).
Оцінка ходи і функцій кульшового, колінного та гомілковостопного суглобів під час ходьби.
Оцінка спроможності та патологічних змін у зв'язковому апараті колінного суглоба (ПХЗ, ЗХЗ, МКЗ, ЛКЗ)
Оцінка шкірних покровів - рубці, запалення, набряк колінного суглоба, осередки інфекції на шкірі

 

 

2. Рентгенологічна оцінка деформацій

Механічна вісь
SLOP (нахил плато великогомілкової кістки). Особливо важливий при одномоментному виконанні реконструктивних операцій на зв'язках коліна – ПХЗ и ЗХЗ
Лінія суглоба
Локалізація деформації
Положення та трекінг надколінка

3. Кореляція клінічної та рентгенологічної картин

4. Планування кореляції

5. Вибір імплантату

6. Вибір заміщувального матеріалу при відкритій остеотомії

7. Можливість використання комп'ютерної навігації

8. Артроскопія як перший етап будь-якої остеотомії навколо колінного суглоба.

 

При складних деформаціях можливе застосування техніки дворівневої остеотомії – великогомілкова кістка та стегнова кістка – щоб відновити повноцінну біомеханіку та лінію суглоба.

 

 

1. Аксіальні Rg (проекція Merchant) 2. Визначення індексу Caton-Deschamps (норма 1:1+/-20%) 3. Розрахунок по Coventry 4. Розрахунок по Маніаці. Проекція Кореляція клінічної та рентгенологічної картин, планування кореляції

 

Вибір імплантату для остеотомії

 

 

На сьогодні створено величезну різноманітність фіксаторів для остеотомії. Головними критеріями вважають – стабільна фіксація та мінімальне травмування м'яких тканин.

 

Аутокістка - мінімальний ризик, але при заборі аутокістки відбувається додаткова травматизація тканин пацієнта і збільшується тривалість операції та наркозу.
Алокістка – немає додаткової травматизації, але, за заявами деяких авторів, даний вид трансплантату найчастіше призводить до незрощення перелому на місці корекції, плюс є деякі моральні аспекти.
Трикальційфосфатні блоки – доступність, немає зайвої травматизації, висока стабільність та заздалегідь підібрана форма під кут корекції

 

Можливість використання комп'ютерної навігації допомагає правильно провести операцію та вивести вісь кінцівки у заплановане положення. Але, не варто повністю розраховувати на комп'ютер, тому що, не маючи досвіду у проведенні таких втручань, можна припуститися помилок.

 

Артроскопія як перший етап будь-якої остеотомії у сучасній практиці – обов'язкова маніпуляція. Під час артроскопії проводиться візуальна оцінка стану зовнішнього та внутрішнього відділу колінного суглоба, можна оцінити стан тканин у пателофеморальному суглобі. Також можна усунути дрібні пошкодження менісків, виконати мікроперфорацію хрящів на великогомілковій та стегновій кістках колінного суглоба.

 

Остеотомія великогомілкової кістки та стегнової кістки

 

Оцінка результатів остеотомії

 

При правильному плануванні та виконанні втручання результати остеотомії мають позитивний ефект на колінний суглоб.

Після зрощення приблизно через півтора роки під час видалення конструкцій проводять повторну артроскопію колінного суглоба для візуальної оцінки стану структур колінного суглоба, особливо стану хряща великогомілкової і стегнової кісток.

 

Для оцінки результату регенерації хряща в 2003 лікар Koshino T. із співавторами запропонували шкалу де:

Ступінь А: немає регенерації хряща
Ступінь В: часткова регенерація фіброзно-хрящової тканини
Ступінь С: повне закриття дефекту хряща неоднорідною (горбистою) фіброзно-хрящовою тканиною (С1) та гладким хрящем (С2)

 

Класифікація регенерації хряща за Koshino. Ступінь А: немає регенерації хряща, ступінь В: часткова регенерація фіброзно-хрящової тканини, ступінь С: повне закриття дефекту хряща неоднорідною (горбистою) фіброзно-хрящовою тканиною (С1) і гладким хрящем (С2) 1. Ступінь В 2. Ступінь С  

 

Нижче на рисунках показані результати відновлення хряща за різних кутів корекції вальгусу приблизно через півтора роки після проведення остеотомії. Як показали спостереження, корекція вальгусу 3 і більше градусів дає позитивний результат (за шкалою Koshino В, С1 і С2) більш ніж у 90%, що можна вважати дуже хорошим результатом та альтернативою раннього одновиросткового протезування молодих пацієнтів. Крім відновлення хряща, помітні яскраво виражені відновлення функцій та обсягу рухів, а також різке зниження больового компонента.

 

Кути кореляції та результат

 

Приклад результатів остеотомії

Пацієнт 52 роки, варусна деформація 5 градусів, медіальний остеоартрит. Виконано коригуючу остеотомію близько 2 градусів. Результати через півтора роки та до операції

До операції:

KOOS - 60
KSS - 70
ВАШ - 7

Після операції:

KOOS - 86
KSS - 95
ВАШ - 1

 

 

Результати артроскопії: медіальний відділ через півтора роки ступінь В по Koshino, Латеральний відділ - ступінь С по Koshino

 

1. Медіальний відділ суглоба, а) первинна артроскопія б) через 1,5 роки 2. Латеральний відділ суглоба, а) первинна артроскопія б) через 1,5 роки

 

У даних шведського регістру за 1998-2007 роки наведено узагальнений результат виконання коригувальних остеотомій (3161 операцій) та наступних за ними тотальних ендопротезувань колінного суглоба

 

Ендопротезування після коригувальних остеотомій (дані шведського регістру)

 

Дослідники відзначають, що у період спостережень рентгенологічно виявляється відсутність ознак прогресування гонартрозу і лише іноді відзначають деяке погіршення контралатерального відділу суглоба.

 

Аналізувалися результати досліджень із застосування тотального ендопротезування колінного суглоба після коригуючої остеотомії. Існують публікації про труднощі застосування артропластики (ендопротезування) після коригуючої остеотомій, у яких відзначається збільшення кількості ускладнень до 30%. Все ж таки більшість ортопедів схиляються до думки, що при виконанні правильно розрахованих остеотомій, первинне ендопротезування не відрізняється будь-якими технічними особливостями. Більш того, імплантація ендопротезу в умовах нормальної анатомії колінного суглоба дає кращі віддалені результати.

 

Підсумовуючи нашого невеликого огляду, хотілося б відзначити, що: позитивні результати від остеотомії неодноразово підтверджені багатьма дослідженнями та багаторічними спостереженнями при лікуванні гонартрозу аж до 3 стадії. Правильне та точне дотримання показань, розрахунок корекції, вибір імплантату дозволяє отримати добрі віддалені результати. Але тривалість ефекту та позитивного впливу на суглоб корекції осі залежить не тільки від уміння лікаря та віртуозного виконання оперативного втручання. Дуже багато залежить від пацієнта. Щоб закріпити результат і відстрочити ендопротезування, а в ідеалі зовсім відмовитися від нього потрібно:

 

скинути, до фізіологічно оптимального, вагу пацієнта: дієта, заняття спортом, йогою, корекція обміну речовин, зміцнення м'язів стегна та гомілки для стабілізації осі кінцівки;
обов'язкове використання індивідуальних ортопедичних устілок для відновлення біомеханіки гомілковостопного суглоба та всієї нижньої кінцівки;
медикаментозне лікування: гіалуронова кислота, PRP та інші види регенеративної терапії за відсутності протипоказань допомагають покращити регенерацію тканин суглоба;
обов'язкове відвідування ортопеда-травматолога мінімум один газ на рік для контролю стану суглоба

 

Таким чином коригуюча остеотомія виконується з метою нормалізації біомеханіки колінного суглоба і тим самим призупиняє розвиток артрозу, вона виконується за наявності артрозу одного з виростків до 3 стадії.

 

Одновиросткове ендопротезування виконується вже за наявності артрозу одного з виростків колінного суглоба 3 стадії.

 

Можна зробити висновок, що остеотомія не є альтернативою одновиросткового ендопротезування колінного суглоба. Для кожного з цих методів лікування є свої показання та протипоказання.

 

І, як завжди, рекомендація для пацієнтів: не займайтеся самолікуванням народними засобами! При гонартрозі це побажання як ніколи є актуальним. Жодні народні засоби не зможуть зупинити прогресування цього захворювання. І якщо при початкових стадіях консервативна терапія плюс остеотомія можуть призупинити прогресування захворювання і відкласти на багато років ендопротезування, то при 3-4 стадіях захворювання єдиним способом повернути рухливість суглоба і позбавитися болю буде лише тотальне ендопротезування.