Корригирующая остеотомия как альтернатива раннему одномыщелковому эндопротезированию коленного сустава при гонартрозе?

Корригирующая остеотомия как альтернатива раннему одномыщелковому эндопротезированию коленного сустава при гонартрозе?

 Главная задача остеотомии – отсрочить первоначальное эндопротезирование. Как показала практика, чем позже проведено первичное эндопротезирование, тем меньше шансов провести ревизионное (повторное)

Подробно о гонартрозе можно прочитать по ссылке «Гонартроз – деформирующий артроз коленного сустава».

Нормальный сустав и гонартроз

Напомним:

  по прогнозам ВОЗ (2020 год), гонартроз в ближайшее десятилетие станет четвертой причиной инвалидности у женщин и восьмой причиной у мужчин в мире. Поэтому проблема эффективного лечения пациентов с гонартрозом касается не только медицинских, но и социально-экономических аспектов

гонартрозом страдают около 50% пациентов с заболеваниями крупных суставов
после 75 лет около 80% населения имеют рентгенологические проявления гонартроза, 30% симптоматические + рентгенологические
около 85% случаев гонартроза приходятся на трудоспособный возраст, что имеет огромное социальное и экономическое значение; инвалидность в разных странах составляет от 6,5 до почти 14%

Причины развития гонартроза разнообразны и до конца не изучены. Из них выделяют инфекционные и аутоиммунные патологии, изменение биомеханики коленного сустава, связанное с перегрузкой или травмой одного из компонентов сустава (кости, мениски, связки, капсула), варусная деформация присутствует у 87% пациентов с диагнозом гонартроз и способствует усугублению дегенеративных процессов в костных компонентах сустава.

 

Остеотомия большеберцовой и бедренной кости как альтернатива раннего одномыщелкового протезирования коленного сустава?

Одномыщелковый эндопротез или остеотомия?

 

Первое документальное сообщение о лечении гонартроза при помощи высокой остеотомии большеберцовой кости было сделано J. P. Jackson в 1958 году.

 

В 60-е годы данный метод лечения бурно развивался, было предложено множество видов остеотомий – клиновидная, поперечная, дугообразная, куполообразная и другие.

 

В процессе развития главенствующие позиции в лечении медиального гонартроза заняли наружная («минус», «закрытая») и внутренняя («плюс», «открытая») высокие остеотомии большеберцовой кости.

 

Пластина для корригирующей остеотомии большеберцовой кости

 

Диагностика, показания и преимущества остеотомии

Крайне важно в процессе планирования аппаратно подтвердить диагноз.

 

Именно функциональная диагностика является главным критерием при выборе способа лечения – остеотомия или одномыщелковое эндопротезирование.

 

Особая проекция (проекция Розенберга или Lyon Schuss) – стоя при 20-30-45 градусах сгибания в коленном суставе позволяет визуализировать, что происходит в пораженной области сустава.

 

1. Стоя с нагрузкой 2. Проекция Розенберга / Lyon Schuss 3. Стоя, при 20-30-45- градусах сгибания

 

Более информативная аппаратная визуализация достигается при помощи МРТ

 

МРТ коленного сустава при предоперационном планировании

 

Если на рентгеновском снимке (слева) виден лишь незначительный субхондральный склероз и минимальное сужение суставной щели, нет остеофитов и видны незначительные изменения в пателло-феморальном суставе, то, на МРТ (справа) мы видим, что, в нагружаемой области мыщелков бедренной и большеберцовой кости, хряща практически не осталось. Имеются явные дегенеративные изменения менисков, видны зоны перегрузки субхондральной кости.

 

В том случае, если нельзя сделать МРТ, но есть обоснованные подозрения, что рентгенография не отображает всей картины патологических изменений в суставе, рекомендуют диагностическую артроскопию. Прямая визуализация при помощи артроскопа поможет не только увидеть состояние хрящей, но и оценить состояние других компонентов сустава – связок, менисков, синовиальной оболочки.

 

Основные критерии и показания для выполнения остеотомии:

Индекс массы тела не более 35 (соотношение массы тела к вашему росту (высчитывается индивидуальный индекс массы тела ИМТ (масса тела: рост2, например масса человека = 106кг, рост = 168см. Следовательно, ИМТ = 106:(1,68х1,68)=37,55кг/м2);). ИМТ не должен превышать 35
І-ІІ стадии деформирующего артроза коленного сустава, изолированный артроз 2-3 ст.
Отсутствие пателло-феморального артроза
Варус, вальгус < 15 градусов
Объем движений >100 градусов. Полное разгибание
Стабильный коленный сустав, неповрежденные крестообразные связки, нормальный контралатеральный компонент сустава

 

Хотелось бы отметить один момент. По рекомендации и наблюдениям многих авторов при наличии признаков гонартроза и изменения оси конечности не рекомендуется выполнять какие-либо вмешательства с лечебной целью (лаваж, дебридмент …) во время артроскопии, из-за их неэффективности. В данном случае артроскопия имеет сугубо диагностических характер.

 

Критерии выбора пациентов с гонартрозом (ISAKOS, 2005)

 

 

Абсолютные противопоказания для выполнения остеотомии при гонартрозе

 

Ревматоидный артрит
Пателло-феморальный артроз 3 ст.
Артроз контралатерального отдела сустава
Остеопороз
Ограничение сгибания > 25 гр.
Контралатеральная менискэктомия
ИМТ > 35
Тромбоз нижних конечностей
Внесуставные деформации
Локальные и общие инфекции

 

Наличие небольшого дефекта кости в месте патологических изменений является относительным противопоказанием, но положительный результат от остеотомии у таких пациентов крайне непродолжительный.

 

Несколько слов о преимуществах остеотомии

 

Главное преимущество остеотомии - органосохранность. Отсутствие хирургического вмешательства в структуры коленного сустава помогает сохранить его природную функциональность и отсрочить эндопротезирование (замену сустава) на годы, а при адекватном консервативном лечении - на десятилетия.

 

По данным международных исследований 8 из 10 пациентов после остеотомии могут вернуться к занятиям спортом, привычному образу жизни и физическим нагрузкам. Пациенты после остеотомии имеют более высокий уровень активности, чем пациенты с одномыщелковым эндопротезированием. 10-ти летняя выживаемость составляет почти 90% (сопоставим с одномыщелковым эндопротезированием), 15-тилетняя около 80%, а 20-тилетняя более 20%.

 

Преимущества и недостатки остеотомии

 

Преимущества:

Точность коррекции
Высокая стабильность при использовании формованных трикальцийфосфатных блоков
Нет укорочения конечности

Недостатки:

Удлинение конечности
Меньший контакт костной ткани
Длительный срок консолидации
Patella baja (укорочение собственной связки надколенника)

 

 

Особенности предоперационного планирование остеотомии

 

1. Клинический осмотр и определение показаний к остеотомии

Возраст пациента. Стоит отметить, что паспортный возраст и соответственно состояние сустава не всегда совпадает с биологическим возрастом. Ожидаемый пациентом результат операции.
Оценка объема движений в коленном суставе. Наличие сгибательно-разгибательных контрактур, рекурвация (Рекурвация коленного сустава (лат. genu recurvatum) или гиперэкстензия коленного сустава - патология, характеризующаяся избыточным разгибанием суставов, приводящим к их деформации).
Оценка походки и функций тазобедренного, коленного и голеностопного суставов во время ходьбы.
Оценка состоятельности и патологических изменений в связочном аппарате коленного сустава (ПКС, ЗКС, МКС, ЛКС)
 Оценка кожных покровов – рубцы, воспаление, отек коленного сустава, очаги инфекции на коже

 

2. Рентгенологическая оценка деформаций

Механическая ось
SLOP (наклон плато большеберцовой кости). Особенно важен при одномоментном выполнении реконструктивных операций на связках колена – ПКС и ЗКС
Линия сустава
Локализация деформации
Положение и трекинг надколенника

3. Корреляция клинической и рентгенологической картин

4. Планирование корреляции

5. Выбор имплантата

6. Выбор замещающего материала при открытой остеотомии

7. Возможность использования компьютерной навигации

8. Артроскопия как первый этап любой остеотомии вокруг коленного сустава.

 

При сложных деформациях возможно применение техники двухуровневой остеотомии – большеберцовая кость и бедренная кость – чтобы восстановить полноценную биомеханику и линию сустава

 

 

1. Аксиальные Rg (проекция Merchant) 2. Определение индекса Caton-Deschamps (норма 1:1+/-20%) 3. Расчет по Coventry 4. Расчет по Маниаци. Проекция Корреляция клинической и рентгенологической картин, планирование корреляции

 

Выбор имплантата для остеотомии

 

 

На сегодня создано огромное разнообразие фиксаторов для остеотомии. Главными критериями считают – стабильная фиксация и минимальное травмирование мягких тканей.

 

Аутокость – минимальный риск, но при заборе аутокости происходит дополнительная травматизация тканей пациента и увеличивается продолжительность операции и наркоза.
Аллокость – нет дополнительной травматизации но, по заявлениям некоторых авторов, данный вид трансплантата наиболее часто приводит к несращения перелома в месте коррекции, плюс имеются некоторые моральные аспекты.
Трикальцийфосфатные блоки – доступность, нет лишней травматизации, высокая стабильность и заранее подобранная форма под угол коррекции

 

Возможность использования компьютерной навигации помогает правильно провести операцию и вывести ось конечности в запланированное положение. Но, не стоит полностью рассчитывать на компьютер, т.к., не имея опыта в проведении таких вмешательств, можно допустить ошибки.

 

Артроскопия как первый этап любой остеотомии в современной практике обязательная манипуляция. Во время артроскопии проводится визуальная оценка состояния наружного и внутреннего отдела коленного сустава, можно оценить состояние тканей в пателлофеморальном суставе. Также можно устранить мелкие повреждения менисков, выполнить микроперфорацию хрящей на большеберцовой и бедренной костях коленного сустава.

 

Остеотомия большеберцовой кости и бедренной кости

 

Оценка результатов остеотомии

 

При правильном планировании и выполнении вмешательства результаты остеотомии имеют выраженный положительный эффект на коленный сустав.

После сращения, приблизительно через полтора года во время удаления конструкций проводят повторную артроскопию коленного сустава для визуальной оценки состояния структур коленного сустава, особенно состояния хряща большеберцовой и бедренной костей.

 

Для оценки результата регенерации хряща в 2003 доктор Koshino T. с соавторами предложили оценочную шкалу где:

Степень А: нет регенерации хряща
Степень В: частичная регенерация фиброзно-хрящевой тканью
Степень С: полное закрытие дефекта хряща неоднородной (бугристой) фиброзно-хрящевой тканью (С1) и гладким хрящом (С2)

 

Классификация регенерации хряща по Koshino. Степень А: нет регенерации хряща, степень В: частичная регенерация фиброзно-хрящевой тканью, степень С: полное закрытие дефекта хряща неоднородной (бугристой) фиброзно-хрящевой тканью (С1) и гладким хрящом (С2) 1. Степень В 2. Степень С

 

Ниже на рисунках показаны результаты восстановления хряща при разных углах коррекции вальгуса приблизительно через полтора года после проведения остеотомии. Как показали наблюдения, коррекция вальгуса 3 и более градусов дает положительный результат (по шкале Koshino В, С1 и С2) в более 90%, что можно считать очень хорошим результатом и альтернативой раннего одномыщелкового протезирования молодых пациентов. Кроме восстановления хряща, заметены ярко выраженные восстановления функций и объема движений, а также резкое снижение болевого компонента.

 

Угол корреляции и результат

 

Пример результатов остеотомии

Пациент 52 года, варусная деформация 5 градусов, медиальный остеоартрит. Выполнена корригирующая остеотомия около 2 градусов. Результаты через полтора года и до операции.

До операции:

KOOS - 60
KSS - 70
ВАШ - 7

После операции:

KOOS - 86
KSS - 95
ВАШ - 1

 

 

Результаты артроскопии: медиальный отдел через полтора года степень В по Koshino, Латеральный отдел – степень С по Koshino

 

1. Медиальный отдел сустава, а) первичная артроскопия б) через 1,5 года 2. Латеральный отдел сустава, а) первичная артроскопия б) через 1,5 года

 

В данных шведского регистра за 1998-2007 годы приведен обобщенный результат выполнения корригирующих остеотомий (3161 операций) и следующих за ними тотальных эндопротезирований коленного сустава

 

Эндопротезирование после корригирующих остеотомий (данные шведского регистра)

 

Исследователи отмечают, что в данный период наблюдений рентгенологически выявляется отсутствие признаков прогрессирования гонартроза и лишь иногда отмечают некоторое ухудшение контралатерального отдела сустава.

 

Анализировались результаты исследований по применению тотального эндопротезирования коленного сустава после корригирующей остеотомии. Существуют публикации о трудностях применения артропластики после корригирующих остеотомий, в которых отмечается увеличение количества осложнений до 30%. Все же большинство ортопедов склоняются к мнению, что при выполнении правильно рассчитанных остеотомий, первичное эндопротезирование не отличается какими-либо техническими особенностями. Более того, имплантация эндопротеза в условиях нормальной анатомии коленного сустава приносит лучшие отдаленные результаты.

 

Подводя итоги нашего небольшого обзора хотелось бы отменить, что: положительные результаты от остеотомии неоднократно подтверждены многими исследованиями и многолетними наблюдениями при лечении гонартроза вплоть до 3 стадии. Правильное и точное соблюдение показаний, расчет коррекции, выбор имплантата позволяет получить хорошие отдаленные результаты.  Но, продолжительность эффекта и положительного влияния на сустав коррекции оси зависит не только от умения врача и виртуозного исполнения оперативного вмешательства. Очень много зависит от самого пациента. Чтобы закрепить результат и отсрочить эндопротезирование, а в идеале совсем от него отказаться нужно:

 

сбросить, до физиологически оптимального, вес пациента: диета, занятия спортом, йогой, коррекция обмена веществ, укрепление мышц бедра и голени для стабилизации оси конечности;
обязательное использование индивидуальных ортопедических стелек для восстановления биомеханики голеностопного сустава и всей нижней конечности;
медикаментозное лечение: гиалуроновая кислота, PRP и другие виды регенеративной терапии при отсутствии противопоказаний помогают улучшить регенерацию тканей сустава;
обязательное посещение ортопеда-травматолога минимум один газ в год для контроля состояния сустава

 

Таким образом коррегирующая остеотомия выполняется  с целью нормализации биомеханики коленного сустава и тем самым приостанавливает развитие артроза, она выполняется  при наличии артроза одного из мыщелков до 3 стадии.

 

Одномыщелковое ендопротезирование выполняется уже при наличии артроза одного из мыщелков коленного сустава 3 стадии.

 

Можно сделать заключение, что остеотомия не является альтернативой одномыщелковому протезированию коленного сустава. Для каждого из этих методов лечения есть свои показания и противопоказания.

 

И, как обычно, рекомендация для пациентов: не занимайтесь самолечением народными средствами! При гонартрозе это пожелание как никогда актуально. Никакие народные средства не смогут остановить прогрессирование данного заболевания. И если при начальных стадиях консервативная терапия плюс остеотомия могут приостановить прогрессирование заболевания и отложить на много лет эндопротезирование, то при 3-4 стадиях заболевания единственным способом вернуть подвижность суставу и избавиться от боли будет только тотальное эндопротезирование коленного сустава.